Hvordan ASP Ragusa koordinerer oppfølging av kroniske pasienter
på tvers av helsetjenester
Helsemyndigheten i provinsen Ragusa på Sicilia i Italia, ASP Ragusa, har tatt i bruk en digital løsning for oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer. Løsningen støtter koordinering på tvers av tjenester og lokasjoner ved å koble sammen kliniske team, pasientforløp og langsiktig oppfølging i en felles plattform.
Koordinert oppfølging på tvers av tjenester
En av de store utfordringene i helsetjenestene er å sikre sammenhengende oppfølging når ansvaret for pasienten er fordelt mellom flere aktører. I Norge er det et tydelig skille mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, men i Italia er organiseringen annerledes. Der har regionale helsemyndigheter et bredere ansvar for både sykehus- og lokale helsetjenester. Dette igjen stiller andre krav til koordinering av pasientforløp, særlig for pasienter med kroniske sykdommer.
Pasienter med kroniske sykdommer mottar ofte behandling og oppfølging fra flere ulike helsetjenester gjennom livet, inkludert fastleger, sykehus, spesialisthelsetjenester, kommunale helsetjenester og regionale koordineringsenheter. Hver aktør bidrar i pasientens forløp, men informasjon, ansvar og oppfølgingsaktiviteter er ofte fordelt mellom ulike systemer og team.
For helsepersonell kan det derfor være krevende å ha en helhetlig oversikt over pasientens behandlingsplan. Avtaler, vurderinger og oppfølgingsaktiviteter kan håndteres av ulike aktører, samtidig som ansvaret for at planen følges opp ligger hos flere.
Løsningen i Ragusa adresserer denne utfordringen ved å etablere en felles oversikt på tvers av helseorganisasjoner og faggrupper. Ved å samle behandlingsplaner, pasientlister, avtaler, oppgaver og statusinformasjon i én plattform, kan helsepersonell arbeide ut fra samme informasjonsgrunnlag og koordinere oppfølgingen mer effektivt.
Målet er å støtte kontinuerlig og sammenhengende oppfølging gjennom hele pasientens liv, uavhengig av hvor tjenestene leveres. I stedet for å fokusere på enkeltstående behandlingsforløp, gjør løsningen det mulig for helsetjenestene å følge hele pasientreisen og identifisere når planlagte aktiviteter eller klinisk oppfølging står i fare for å bli forsinket eller utebli.
Dette er spesielt viktig for pasienter med kroniske sykdommer, der gode resultater avhenger av regelmessig oppfølging, riktige tiltak til rett tid og samarbeid mellom flere helseaktører over mange år.
Mer enn en løsning for pasientforløp
Kjernen i løsningen brukes til å utforme og administrere individuelle behandlingsplaner og kliniske forløp. Samtidig går løsningen utover tradisjonell håndtering av pasientforløp.
Den er utviklet for å støtte langsiktig oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer gjennom en samlet plattform.
Målet er ikke bare å dokumentere behandlingsplaner, men også å støtte helsepersonell i å sikre at pasientene får riktig oppfølging til riktig tid gjennom hele forløpet.
Proaktiv oppfølging
En viktig del av løsningen er hvordan pasientinformasjon, avtaler og behandlingsplaner samles for å støtte en mer proaktiv oppfølging.
Helsepersonell og fastleger får tilgang til pasientsentrerte arbeidslister som gir oversikt over kommende og gjennomførte avtaler knyttet til hver enkelt behandlingsplan. Dette gir én samlet oversikt over pasienter som trenger oppfølging og sørger for bedre koordinering mellom ulike tjenester.
I tillegg introduserer vi en funksjon for å overvåke etterlevelse av behandlingsplaner. Denne funksjonaliteten vurderer automatisk planlagte og gjennomførte avtaler opp mot tidsfrister og milepæler definert i pasientens individuelle plan.
I stedet for manuelle gjennomganger, kan helsepersonell nå identifisere pasienter der oppfølgingen står i fare for å avvike fra avtalte tidsrammer. Dette gir mulighet for tidligere tiltak, bedre oppfølging av behandlingsplaner og mer sammenhengende pasientforløp.
En samlet, koordinert tjeneste
Løsningen kombinerer flere funksjoner i én samlet plattform:
Digital håndtering av pasientforløp
Langsiktig planlegging og oppfølging av pasienter
Pasientsentrerte kliniske arbeidslister
Oppfølging av avtaler knyttet til behandlingsplaner
Overvåking av at behandlingsplaner og tidsfrister følges
Single Sign-On-integrasjon
Kontekstbasert tilgang til eksterne kliniske applikasjoner, også direkte fra steg i pasientforløp
HL7-basert samhandling med eksisterende helsesystemer
Skybasert SaaS-leveranse
Samlet støttes kliniske arbeidsprosesser, systemintegrasjon og koordinering på tvers av ASP Ragusas helsetjenester.
Fastleger, sykehusspesialister, kommunale helsetjenester og regionale koordineringsenheter arbeider ut fra samme pasientinformasjon. Dette bidrar til bedre sammenheng i oppfølgingen og styrker samarbeidet gjennom hele pasientreisen.
ASP Ragusa har allerede nådd en viktig milepæl, med mer enn 55 000 pasienter som nå håndteres gjennom løsningen.
Ved å kombinere pasientforløp, pasientlister, integrasjoner og mekanismer for intelligent oppfølging, støtter løsningen helsepersonell i å bevare oversikten over komplekse pasientgrupper og bidrar til at behandlingsplaner gjennomføres som planlagt.